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中药十大名方:温胆汤的临证体悟!

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    小编导读


    大唐药王在《大医精诚》中对医生提出了明确要求:“胆欲大而心欲小,智欲圆而行欲方。”作为一个真正的医者,不仅要医术高超,还要剑胆琴心。那么,有没有能够治胆的方子?纵览古今名方,就有号称十大名方的温胆汤。温胆汤究竟有何妙用?且跟小编一起赏析下文吧!



    老师用药,重至简之道而轻繁琐;老师论方,穷至真之理而弃蒙昧。

    庄子曾说:天地有大美而不言,四时有明法而不议……”

    万事万物之理在道的层面可一以贯之。老师常说。

    临证抄方时,温胆汤为老师常用方。初不明原因,后读及《有大美而不言的温胆汤》一文,方得窥见老师对此方道可道,非常道的感情。一张平淡的温胆汤,老师将其置于的层面。

    验之于临床,温胆汤更是为老师所广用。内伤脾胃病、多梦、阳痿、耳鸣等病,皆随证治之,无不应手而效。回归到此方制方之初,莫不叹服古人智慧之高深。颇有方本天成,妙手偶得之慨。

    最妙的是在《小柴胡汤治疗三焦郁热》一文中,老师受叶天士启发,将小柴胡汤、温胆汤和三仁汤三方类比。认为三方同治三焦,三方同治气。小柴胡汤治疗气滞兼热(可有兼虚),三仁汤治疗气滞兼湿,温胆汤治疗气滞兼痰。同为调畅三焦气机之方,只是有治热、治湿、治痰的不同。将温胆汤的功用论广于三焦,遥合徐灵胎此解郁化痰涎之剂论,俱为有得之言。

    师者传道,学生受业。老师对此方的情感如同种子一样,同样埋在了弟子们的心中。笔者于临证中反复体味此方及其所承载的方道,并附所治耳鸣案一则,望同学能从中有所体悟。

    郝某,男,80岁。2013314日初诊。

    主诉:脑鸣半年,左耳耳鸣一年。鸣时无有间歇,夜深人静时明显,影响睡眠。平素胃怕凉,偶有胃胀,打嗝,咽不利,伴清嗓。无三高,纳、便尚可。舌质淡暗,舌苔白而松腻,脉弦滑。

    证属痰气互结,三焦不畅。治以调和痰气,通畅三焦为法。方用小柴胡汤合温胆汤加减。

    处方:柴胡9g,黄芩9g,清半夏9g,陈皮12g,茯苓12g,枳实9g,竹茹9g,石菖蒲12g,蔓荆子12g,炙甘草3g,天花粉12g,苍术9g,生龙牡各30g7剂,水煎服。

    2013321日二诊:药后脑鸣、耳鸣不减,且近2日来耳闷、头闷明显。舌质淡暗,舌苔白微腻,脉滑。证属三焦痰气不调,肝经疏泄太过。治以调和痰气,内敛风木为法。方用温胆汤合乌梅加减。处方:陈皮12g,姜半夏9g,茯苓12g,枳实9g,竹茹12g,石菖蒲15g,蔓荆子15g,生龙、牡各30g,鸡内金12g,炙甘草3g,苍术3g,乌梅30g7剂,水煎服。

    药后脑鸣几无,耳鸣亦减轻,耳闷症状基本消失。舌质暗红,舌苔白而微腻渐向中心退去,脉弦缓。证治同前,在上方基础上加减,继服14剂后,耳鸣减轻,基本不影响生活,停药。

    笔者临证,深受老师影响。治疗本案患者之耳鸣,辨为痰气郁阻三焦,仿老师手法处以温胆汤合小柴胡汤,似也在情理之中。然为何二诊时,患者耳鸣非但没有减轻,反而更增耳闷、头闷呢?

    带着这个问题,笔者将老师治疗耳鸣的医案及文字反复研读,思考影响本案首诊疗效可能与如下两点原因有关。

    第一点:治病不本自然之四时。老师教弟子治病救人之术,或语言、或文字、或临床以言传身教,将自己临床所思、所得传播开来。但有些知识却是只可意会不可言传,如治病当本四时之理。此理说着极易,然做到却不易。

    老师在《白虎汤漫谈》一文的结尾之处说:使用白虎汤必须注重四时、节气,但又不能拘泥于四时、节气……我们在使用白虎汤时,必须注重脏腑的升浮降沉、方药的升浮降沉以及病气的升浮降沉。白虎汤如此,他方亦如此。此理在老师自能明了,而在学生,非吃一堑,不能长此智。

    意识到这个问题,再看320日这天,适逢春分,农谚有春分麦起身,一刻值千金之说。草木在此时节,调达之力本就旺盛。测之于人,肝木调达,此时的天时就是一剂小柴胡汤。况老人年过八旬,上实下虚,焉能再经升散?于是二诊在温胆汤的基础上,去升散之柴胡,入敛厥阴之乌梅30g,以制风木,得效。

    第二点:治病不本人生之四时。人到八十,暮岁之年,已进人生四季之冬。势必九窍不利,下虚上实。老师在《下虚者升浮宜慎》一文中早已言明,恐升散之药拔下虚人之根本,用之当慎。本案二诊去柴胡剂即是因此而为之。

    温胆汤如此,他方亦如此,学者当一以贯之。



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