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治疗高血压病的一线用药,患者长期服用竟出现了肝损害!

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    病例资料 


    【一般情况】患者女性,63岁。


    【主诉】因“发现转氨酶升高半天”于2012年11月12日15时步行入院。


    【病情特点】

    ① 老年女性,急性发病。


    ② 既往体健,有20年慢性胃炎、4年高血压病史,平素服用吲达帕胺降压。否认冠心病、糖尿病病史,否认肺结核、伤寒等传染病史;否认输血史,否认药物过敏史。


    ③ 现病史:患者自诉今日到我院体检检查肝功能时发现转氨酶升高,门诊拟诊:“肝功能损害查因”收住入院。患者发病来,精神、睡眠尚可,食欲正常,大便正常,小便赤黄,体重未见明显变化。


    ④查体:T 36.8℃,P 90次/min,R 20次/min,BP 144/85 mmHg,身高155 cm,体重47.0 kg。神清,精神尚可,表情正常,自动体位,查体合作。全身皮肤、巩膜轻度黄染,无皮下出血点。头颅五官无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,颈静脉无怒张。胸廓无畸形,无压痛,两侧呼吸运动及语颤均等,无胸膜摩擦感及皮下捻发感,两肺呼吸音清,未闻及明显干湿性哕音。叩诊心浊音界无扩大,心率80 次min,心音有力,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。上腹部平软,腹壁静脉无曲张,无胃肠型和蠕动波,腹壁软,全腹无压痛、反跳痛,肝、脾脏肋下未触及,Murphy’s sign(-),肝区叩击痛(-),双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双下肢无水肿。NS(-)。


    ⑤辅助检查:肝功能:总胆红素(TBil)149.87 umol/L,直接胆红素(DBil)102.04 umol/L,间接胆红素(IBil)47.83 umol/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)1 138 U/L,门冬氨酸氨基转移酶(AST)649 U/L,乙肝两对半(-);环状卡片反应素实验(RPR) (-);丙型肝炎病毒(HCV)(-)、甲型肝炎抗体(-);血常规:WBC 6.30×10^9 /L,NEUT 4.35×10^9 /L,LYM 1.34×10^9 /L,L 21.2% ,N 69.1% ,RBC 4.77×10^12 /L,HGB 152 g/L,HCT 46.1% ,PLT 187×10 ^9/L;电解质:K 2.62 mmol/L,Na 131.4 mmol/L,Cl 84.8 mmol/L,Ca 2.35 mmol/L;空腹血糖4.4 mmol/L;心肌酶、肾功能、血凝四项未见明显异常;尿沉渣、大便常规未见明显异常;心电图、腹部彩超、胸部DR基本正常。


    【临床诊断】①肝功能损害查因(吲达帕胺药物性);② 高血压病;③ 慢性胃炎;④电解质紊乱-低钾、低钠、低氯血症。


    【治疗方案】停用吲达帕胺改用硝苯地平缓释片20 mg/d降压,予静滴还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱护肝,口服茵栀黄颗粒退黄,补钾补液纠正电解质紊乱;患者纳差,予水溶性维生素支持治疗。治疗30 d后患者肝功能、电解质紊乱恢复正常,复查乙肝两对半(-);RPR(-);HCV(-)、甲型肝炎抗体(-),排除病毒性肝炎,痊愈出院。


    该病例提醒我们注意什么?


    1、吲达帕胺是一种氨苯磺胺的衍生物,为磺胺类利尿剂,药理学作用机制与噻嗪类利尿剂相似,通过抑制肾皮质稀释段对钠的重吸收达到利尿效果。该药增加尿钠和尿氯的排出,并在较小程度上增加钾和镁的排出,因此,长期服用该药后的主要不良反应为电解质紊乱。临床应用中尤其在刚开始使用时要定期检查血电解质,不宜与排钾利尿药合用。


    2 、吲达帕胺的药代动力学特点为口服吸收快而完全,不受食物影响,生物利用度高达93% ,而且半衰期比较长,达14—18 h。在肝内代谢,产生19种代谢产物,约70% 经肾排泄,其中7% 为原形,23% 经胃肠道排出。肾功能衰竭者的药代动力学参数没有改变。本例药源性肝损害可考虑为其代谢过程中某些代谢产物蓄积损伤肝细胞或者因患者缺少某些氧化还原酶使其未能完全分解有害物质产生肝细胞毒性,患者人院停药后给予还原型谷胱甘肽静滴,1周复查肝功能:AJJT从1 138 U/L下降到322 U/L,AST由649 U/L下降到171 U/L,1个月后检查肝功能完全恢复正常,说明临床诊断明确,治疗效果显著。


    3、吲达帕胺为2010年“中国高血压防治指南”治疗高血压病的一线用药,临床实践证明其疗效确切、安全性高、且价廉、服用方便,患者依从性好,但随着临床的广泛应用其不良反应报告也不断增多,主要表现为低血钠、低血钾、电解质紊乱、血糖异常、尿酸升高、皮疹、心悸、恶心、呕吐、腹痛等,但一些药品说明书未提及的不良反应往往让患者忽视,建议长期服药的患者每年定期做血钾、血钠、电解质、血糖、尿酸及肝功能测定,避免药物不良反应对机体产生危害。


    病例来源:《内科》


    那么,这一期的问题来了:


    高血压合并糖尿病患者的血压控制目标是多少?


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    2017-04-17,世界血友病日



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    拿不到家属签字,

    救,还是不救?


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